–  ЗАЯВКУ - ВИПУСТИТИ З ПРИНТЕРА 
–  ЗАПОВНИТИ  ( у т.ч.  фото,  підпис ) 
–  СКАНУВАТИ
–  НАДІСЛАТИ ЕЛЕКТРОННОЮ  ПОШТОЮ	Директору  ПОГ 
«ЦЕНТР ІНЖИНІРИНГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ»
Соколу О. А.  	
1.	  ЗАЯВКА НА ВИГОТОВЛЕННЯ  КОМПЛЕКТА
ОСОБИСТОЇ ПЕЧАТКИ і ПЛАСТИКОВОГО ПОСВІДЧЕННЯ ІНЖЕНЕРА ТЕХ. НАГЛЯДУ
А Н К Е Т А	З А П О В Н И Т И :	
ПРІЗВИЩЕ                          ( печатними  буквами )		
Ім’я                                                      ( чітко )		
По батькові                                         ( чітко )		
ДАТА ОФОРМЛЕННЯ ЗАЯВКИ                    ( цифрами )	«     »       .20    р.	
СПЕЦІАЛІЗАЦІЯ                                       ( вибрати необхідне )	Будівлі   Дороги	
1) Якщо сертифікат ще не оформлено: (вказати дату іспиту)	«     »       .20    р.	
2) Якщо сертифікат вже оформлено (вказати № сертифіката	АТ № 	
                                                                     і Реєстраційний номер)                            	Реєстр. № 	
    ТРИ ВИДИ ОСНАСТОК – ДЛЯ ОСОБИСТОЇ ПЕЧАТКИ	ВИБРАТИ  ОДНЕ  ІЗ  ТРЬОХ:	
1)	Оснастка карманна 	«Мишка»     Індіго  Чорна  Червона	колір  	
2)	Оснастка карманна 	«Металева»	вписати слово  	
3)	Оснастка 	«Автоматична кругла»  Чорна  Синя  Червона	колір  	
     ТРИ СПОСОБИ ВИДАЧІ КОМПЛЕКТА ІТН:	ВИБРАТИ  НЕОБХІДНЕ:	
Одночасно з видачею сертифіката в регіональному офісі ГІТН 
1)	Особисто
2)	Уповноваженій особі    (за Довіреністю між 2 фіз. особами)	               Київ 
Дніпро               Одеса 
Львів                  Харків 	
Якщо сертифікат Ви вже отримали: 
3)  «Новою поштою»               (оплата   за ваш власний рахунок)	Місто     _____________________ 
Область _____________________
Номер відділення Н.П.  №	
ПЛАТНИК ПОСЛУГ:	1) Фізична особа  (вказати Ф/О або ФОП)		
	2) Скорочена назва юридичної особи		
МОБІЛЬНИЙ ТЕЛЕФОН  ІТН, особистий                   ( чітко )	Моб. тел.: 	

•	 КОЛЬОРОВЕ 
Ф О Т О
( 3 х 4 см )  
  або надіслати окремим файлом – електронною поштою !

•	ОСОБИСТИЙ ПІДПИС:

                                                                                                        ДЛЯ ПЛАСТИКОВОГО ПОСВІДЧЕННЯ
                                                                                                         Цим підписом засвідчую, 
                                                                                                         що всі позиції Заявки заповнені вірно,                         
                                                                                                         граматичні помилки відсутні
                                                                                                        
                                                                                                                                    Сайт Гільдії:          http://www.gitn.org.ua             
                                                                                                                              Розділ:                      «Особисті печатки»
                                                                                                                        Електронна пошта: stamp@gitn.org.ua
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.  ПАМ'ЯТКА  ІТН  ЩОДО  ЗАМОВЛЕННЯ,  ВИГОТОВЛЕННЯ  ТА  ВИДАЧІ
ОСОБИСТОЇ ПЕЧАТКИ І ПЛАСТИКОВОГО ПОСВІДЧЕННЯ ІНЖЕНЕРА ТЕХ. НАГЛЯДУ
Сайт Гільдії ІТН: http://www.gitn.org.ua  Розділ: «Особисті печатки»  E-mail:  stamp@gitn.org.ua
Термін виготовлення комплекта ІТН - приблизно 1 тиждень (5 робочих днів) / формується партія - 10 шт. /
Про дату виготовлення  ми попередньо сповіщаємо вас СМС за кілька днів до виготовлення !
ПЕРЕЛІК  ДОКУМЕНТІВ:
1)  ЗАЯВКА НА ВИГОТОВЛЕННЯ  КОМПЛЕКТА ІТН – ЕЛЕКТРОННОЮ ПОШТОЮ !!!	
2)  ДОГОВІР    (2 оригінальні примірники)         Платник:  фізична або юридична особа
3)  СПЛАТА КОШТІВ (КОПІЯ ПЛАТІІЖКИ)   Безготівкова сплата коштів любим зручним для Вас способом,                           
                                                                                    у любому найближчому до Вас банку, через Інтернет  тощо
4)  КОПІЯ КВАЛІФІКАЦ. СЕРТИФІКАТА ІТН  (за наявності,  тобто, якщо сертифікат ви вже отримали)
                 Для слухачів навчальної групи, яким ще не оформлено 
                   сертифікат, копія додається нами - в день його оформлення
5)  АКТ ВИКОНАНИХ РОБІТ (2 примірники)  Надається нами  –  при видачі комплекта ІТН
3 СПОСОБИ ЗАМОВЛЕННЯ КОМПЛЕКТА:  Особисто під час навчання   Ел. поштою  "Укрпоштою"
ЗАМОВЛЕННЯ  КОМПЛЕКТА ІТН  ЕЛЕКТРОННОЮ  ПОШТОЮ:        
Формат сканування Заявки: • Тип вводу -  Кольоровий     • Дозвіл - на 600 dpi    • Тип файла - формат PDF
Кожен документ (Заявку або Платіжку) - сканувати окремо та підписувати кожен файл 
В «Темі» (назві) електронного листа зазначати: Назва документа (або запитання) _ Прізвище ім'я по батькові
ТРИ СПОСОБИ ВИДАЧІ КОМПЛЕКТА: - Особисто ІТН - Уповноваженій особі за довір. -"Новою поштою"   
Фактична адреса:  02160, м. Київ, проспект Соборності, 15/17  (кімн. 110)
Видача:     в робочі дні тижня - з 9 по 13 год. - по паспорту